出生日期

所属院系

专业

班级

职务

政治面貌

健康状况

联系方式

是否有考试不及格记录、如有请列出具体考试科目

院系意见：（请主管学生工作领导对该生的学习、生活、平时表现等进行综合评价，并对该生赴国外学习同意与否签署意见）

平时学习生活表现情况

符合推荐要求

不符合推荐要求

身心健康情况

符合推荐要求

不符合推荐要求

                             主管学生工作领导签字

                                   （所属院系公章）